生命自主:当代生命伦理学的终极价值追求

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    个体生命自主是生命伦理学的基本原则之一,也是当代生命伦理学的终极价值追求。生命自主原则的产生和发展是与西方的自由、权利等观念的发展密切相关的,同时也是人类对自身生命价值的认识不断深化的果。现实社会中,生命自主原则不是仅仅停留在理论层面,而是正在由理论层面走向实践层面。本文主要分析了生命自主的含义、思想理论基础和现实体现。
一、 生命自主的含义
    谈到生命,人们往往想到的是具体的生命存在形式。生命的确切定义是什么呢?《不列颠百科全书》中规定:生命是一种物质复合体或个体的状态,特征为能执行某些功能活动,包括代谢、生长、生殖以及某些类型的应答性和适应。生命的其它特征是有机分子要经历复杂的变化,并将这些分子组织成越来越大的单位:原生质,细胞,器官和机体。关于生命,目前尚无一致公认的定义,每个专业的研究者倾向于用自己的术语来下定义。《不列颠百科全书》列举了五种关于生命的定义:
1)生理学定义,即把生命定义为具有进食、代谢、排泄、呼吸、运动、生长、生殖和反应性等功能的系统。
(2)新陈代谢定义,认为生命系统具界面,与外界经常交换物质但不改变自身的性质。
(3)生物化学定义,认为生命系统包括储藏遗传信息的核酸和调节代谢的酶蛋白。
(4)遗传学定义,指出生命是通过基因复制、突变和自然选择而进化的系统。
(5)热力学定义,认为生命是一个开放的系统,它通过能量流动和物质循而不断增加内部秩序。
    通过以上几种对生命的定义可以看出,这里所指的生命是一种广义的生命,它不仅仅指人的生命,还包括动植物等。当然,当代生命伦理学所指的生命主要是指人的生命。
    人的生命,首先表现为一种自然存在形式和物质复合体,也就是指人的自然生命。但是,人之为人,不在于他有自然生命,而在于他还有着特定的人格,在于他的“价值生命”。“价值生命”作为对自然生命的否定,是人的自为之有的存在状态。在生命的类化过程中,人扬弃的是自然生命的自在性,超越的是生命的内在性和主观性,获得的是一个新的以意识自觉为前提的个体性的生命,即价值生命的创生。按照马克思的说法,“动物和它的生命活动是直接同一的。人则使自己的生命活动本身变成自己的意志和意识的对象。正是这一有意识的生命活动把人同动物的生命活动直接区别开来” 。
    自主,从道德哲学意义上讲是指人的自我决定能力。John Ra万里s把自主描述为基于我们的能力构想并追求生活的蓝图,并认为它是一种最高层次的利益。在大多数西方国家,自主被认为是一种基本的权利和价值。自主是主体的人的内在规定性,是作为主体的人的一个本质特征或特性。自主性是人的主体地位的确证,表明人具有一定的能力、权利和责任。人之所以能称之为主体,首先在于他能自主或有自主性。恩格斯在《自然辩证法》中把人的需要的对象分为“生活资料、享受资料和发展资料” 。需要的满足既有主观性,又有客观性。现实生活中人能在多大程度上满足自己的需要?这里就有一个自主性的问题,人对自身需要满足的自我把握就是主体的自主或自主性。
    自主有三个特性:
1)自愿性。自主不是无可奈何的活动,而是自觉自愿的活动。
(2)目的性。自主是一种排除非理性的冲动、建立在理性基础上的选择。
(3)坚定性。自主就要坚持自己的目的,不因外界的干扰而妥协。前苏联著名学者科恩也表达了同样的意思:“自主有两个尺度,第一个尺度是指相对于外部强迫和外部控制的独立、自由、自决和自主支配生活的权利与可能。第二个尺度是指能够合理的利用自己的选择权利,有明确目标,坚韧不拔和有进取。自主的人能够认识并且善于确定自己的目标,控制自己的冲动。”
    自主的内在根据在于意志的相对自由,在于人的主观意识,包括能动性、自动性和主动性的相对独立性,其本质是依赖于自身的能力所进行的自主、自决的活动。自主是主体自身的一种能力,而这种能力又是主体素质的综合体现。恩格斯说:“意志自由只是借助于对事物的认识来做出决定的那种能力。”莫里斯指出:“认识不断重新创造自己的东西,是自我创造者,是把自己作为它的创造材料的工匠。” 马克思和恩格斯也曾指出:“作为确定的人,现实的人,你就有规定,就有使命,就有任务,至于你是否意识到这一点,那都是无所谓的。”
    可见生命自主,是指生命主体依据自身的生理和心理条件,在争取自身价值追求实现的过程中所表现出来的一种自愿性、目的性、坚定性和自主性的活动能力。
二、生命自主原则的思想理论基础
    生命自主是当代生命伦理学的基本原则之一。面对当代生命科技引发的生命伦理问题,北美生命伦理学者提出了一系列生命伦理学的基本原则,首要的就是尊重人的自主权原则(principle of respect for autonomy),这已经成为当代医学伦理的“圣经”。 我国学者提出了具体医疗卫生领域的“自主原则”,认为现代社会越来越尊重个性,尊重个人的意志,尊重个人对自身事务的决定权,在医疗卫生实践中自然也不例外。当然,生命自主原则不是凭空产生的,而是有着深刻的思想理论渊源。
    首先,生命自主是近代以来西方自由主义发展在生命伦理学领域的深刻体现。
    自洛克以来,自由主义成为西方社会思潮的主流。洛克承认人是自由的,指出:“所谓自由观念就是一个主因有一种能力来按照自己心理的决定或思想,实现或停顿一种特殊那样一个动作。” 笛卡尔也认为“认识是有思想的,意志的作用是思想的方式之一,他在认识真理和支配行动方面都是自由的。意志自由是不能怀疑的,我们意志的自由是自明的。” 在康德看来,“意志是有生命东西的一种因果性,如若这些东西是有理性的,那么,自由就是这种因果性所固有的性质,它不受外来原因的限制,而独立地起作用。” 康德指出,自由是实践理性体系的“整个拱心石”。“自由”在黑格尔哲学中是从绝对精神既是实体又是主体而说起的,“‘精神’的一切属性都从‘自由’而得成立”,“精神二元化自己,自己乖离自己,但却是为了能够自己发现自己,为了能够回复自己。”
可见,西方自由主义,强调个人的自我支配和自我发展,强调个人的自由。而自由是个体生命自主的前提和基础,离开了个体的意志自由,也就不可能存在生命的自主、自决。正是基于这种认识,当代生命伦理学领域才逐渐形成了生命自主的原则。
    其次,生命自主原则的产生与近代西方权利意识的扩展密切相关。
    权利理论最早出现于17、18世纪,最初,权利是指一些不受干预的权利,或自由的权利。爱因?兰德指出:“权利是一种道德原则,用来确定和准许人们在社会关系中的行动自由。只存在着一种基本权利:人类对自己生命的权利。” 西方哲学家往往把权利定义为“有效要求”或“资格”,“权利是去做、去要求、去享有、去据有、去完成的一种‘资格’。”
随着权利意识的发展,尤其是自主、自我决定权利意识的觉醒,对医学伦理学传统的家长主义提出了挑战,提出了尊重病人自主权、知情同意等原则。
    再次,生命自主是人们对价值尤其是人的生命价值的认识不断深化的结果。
    马克思认为“价值”一词,是在该词义派生出来的“尊敬、敬仰、喜爱”的意思基础上形成的。所以,“价值”的含义是“起保护作用的,可珍贵的,可重视的”。《不列颠百科全书》中规定:价值一词最初的意义是某物的价值,主要指经济上的交换价值,18世纪政治经济学家亚当·斯密的著作中即有如此的提法。19世纪时,在若干思想家和各种学派的影响下,价值的意义被延伸至哲学等方面更为广泛的领域。
    人们关于生命价值的界定理论主要来源于马克思关于价值问题的一句话,即“‘价值’这个普遍概念是人们对待满足他们需要的外界物的关系中产生的。” 然而,马克思的这句话是在《评阿·瓦格纳的“政治经济学教科书”》一文中提出的,是政治经济学意义上的“价值”概念。依据这一“价值”概念构建的人的生命价值概念,所揭示的仅仅是人的生命的效用价值,即人的生命作为客体对他人和社会的有用性。但这种价值还不是人的生命价值的全部,人的生命价值还应包括人存在的本体论意义上的价值。
    现代生命科学技术(比如人类基因图谱破译)的发展对人的生命的价值提出了新的问题和挑战,进一步深化了人们对生命价值的认识,使人类生命的价值面临重新定位。我国有的学者指出:人的生命具有内在价值。其他物种的生命也有价值,但主要是具有外部价值。因为动物有价值主要是因为人类的存在。” 但是,人们也意识到要实现自身的生命价值,只有依赖于自身的生命的自主、自由,“只有自身才可以判定自己的生命的价值这种对自己生命的自我抉择,就此个体本身而言是合乎道德的,对于他人来讲则是道德中立的,因而理应得到社会广泛的理解和尊重。” 正是出于对生命价值的认识,我们认为人的生命自主权是一种独立的、最高的自我价值,它是人们对其他一切价值进行理解、分析和评判的前提。
    三、生命自主——从理论走向实践
    随着当代生命科学技术的进步和生命伦理学的发展,生命自主原则不是仅仅停留在理论层面上,而是正在从理论层面走向实践层面。
    首先,生命自主原则在安乐死的实践中,表现为尊重不治之症病人选择尊严死亡的权利。
    人有生的权利,也有死的尊严,这是社会文明进步的一种体现。人的生命自主权具有整体性的特点。人的生命自主权,要求人们不仅有决定自己生的权利,而且具有自主决定自己死亡的权利。
现代社会先进的医学使人们的生命获得了新的机会,但仍有很多疾病不能被战胜,这些不治之症患者在医学措施的干预下并不能恢复健康,却在延长着极其痛苦的、难以忍受的死亡过程。这时在他们面前有没有一条可以选择死亡的路?回答是肯定的。虽然安乐死在许多国家仍然处于“非法化”阶段,但是,现实中人们对安乐死的普遍看法是:安乐死是一种特殊的死亡方式。在不违反临终病人的意愿或受其委托的前提下,出于对病人的同情和帮助以及对患者死亡权利和个人尊严的尊重,不给或撤销无益的或引起疼痛的治疗,或采取措施使病人无痛苦地结束生命,已经被很多人所接受。
    生命是属于创造、上升、活力、价值的,当生命成为苦难的工具、绝望的侍者、泪水的淋湿布,生命有权选择反抗:主动的死亡。安乐死的前提是绝对的自我选择,它是现代人的一种毫无监视、义务、压力的生命自主伦理学。正像Fredrich Nietzsche所指出的:“安乐死充分体现了人的力量,自愿选择的心境澄明而愉快的死,执行于纯净和见证之中,因而能在告别者还在场的情况下,做一个真正的告别,同时也能对成就和意愿做一个真正的估价,对生命作一个总结?…一个人应当冲出于对生命的热爱而希望另一种死,一种自由、清醒,并非偶然和猝不及防(的死)。”
尊重不治之症病人对自身尊严死亡的选择和决定权,已经成为现实社会中实施安乐死的医生所遵守的最高价值准则。而且在世界各地不断有要求安乐死和已被实施安乐死的事件出现,这已成为一个不争的事实。正是基于上述认识,在现实的医学实践中,人们在或公开或秘密地实施着安乐死;也正是基于上述认识,才有2001年4月10日荷兰议会通过的“安乐死”法案,才有了安乐死“合法化”的先例;才有了越来越多的人强烈要求进行安乐死的立法,实现安乐死的合法化。
    其次,生命自主原则在现代医患关系中,突出表现为充分尊重病人的自主权和知情同意权。
    病人自主权(autonomous right)是病人权利中最为基本的一种权利,也是体现生命价值和人格尊严的重要内容。作为临床医患关系和伦理学的一个特定概念,它是指具有行为能力并处于医疗关系中的病人,在医患交流之后,经过深思熟虑,就有关自己疾病和健康问题所做出的合乎理性和自身价值观的决定,并据此采取负责的行动。有的学者把它特指在“疾病诊疗方案的选择和决定”中病人的自由权利。如:“征求病人对治疗方案的意见,病人有权拒绝治疗和自由选择治疗,历来被看作医学伦理学的一条很重要的原则。”; “自主准则,就是病人在诊疗过程中,有询问了解病情,接受、拒绝、选择诊疗方案的自主权等等。”
    在传统的医患关系中,医务人员始终处于这一关系的中心,形成了所谓的家长主义。随着当代生命伦理思想的发展,尤其受当代生命自主伦理思想的影响和示,尊重病人的自主权、一切以病人为中心,已成为许多医务人员的共识和医疗实践中的基本原则。在我国,尊重病人的自主权已经逐步进入实践层面。国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》第31条规定:“医疗机构施行术、特殊检查、或任何治疗时,必须征得患者的同意。”;《执业医师法》明确规定:“患者对医生的诊治手段有权知道其作用、成功率或可能发生的并发症及危险,在患者同意后方可实施。患者也有权拒绝某一诊治手段和人体实验,不管是否有益于患者。”同时病人自主权也成为国际医学伦理决策的重要依据。被称为美国生命伦理学历史上重要里程碑的克伦·安·昆兰(Karen Ann Quinlan)一案,新泽西州最高法院在允许撤除昆兰的一切治疗时,就考虑了“Karen曾有三次说过,她绝不要靠特殊手段活着,即没有证据证明取走呼吸器违反了她已知的选择”。 可见已考虑了她的自主权。1988年的南茜·克鲁珊一案,美国密苏里州最高法院认为,“法律监护人员必须提供其他‘明确无误、令人信服、确实可靠的’的证据证明病人确有死去的愿望”。同样充分考虑了病人的自主权。知情同意是病人自主权的重要组成部分,是病人做出决定的前提。没有知情同意,就没有选择和决定的可能,就难以自主,也使自主失去理性的含义。因此,尊重患者的知情同意权也是医护人员的一项重要义务。我国《医疗机构管理条例》第26条规定:“医疗异构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权,在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。”《执业医师法》中规定:“患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利。医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下,应提供有关疾病信息。”

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